Приложение к заявлению иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов) (к форме 1011DT(2002))
Приложение N 1 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
------------------------------------------------------- ¦Приложение к Форме 1011DT(2002) ¦ ¦------------------------------------- наименование ¦ ¦¦ ¦ иностранной ¦ ¦------------------------------------- организации ¦ ¦ ¦ ¦------------------------------------- Дата (из ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раздела 4) ¦ ¦--------------------------+-+-+-+-+-- ¦ Лист N ------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ ¦3. Сведения о доходе ¦ +--- ----------------------------------- ----- ¦ ¦1.¦ Вид дохода ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ +--- ----------------------------------- --+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --------------------- КПП ------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор -------------------------------- ------------- ¦ ¦ Номер ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------- --+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦-------------------------¦ Код валюты ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------- ¦ ¦ ¦Дата -------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- ¦ ¦ ¦дохода --+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦-------------------------¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦------------------------- Ставка налога ----- ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- ¦ +----------------------+-----------------------------------------------------+ ¦2.¦ Вид дохода ----------------------------------- Номер ----- ¦ +--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------- --+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --------------------- КПП ------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------- --+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦-------------------------¦ Код валюты ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------- ¦ ¦ ¦Дата -------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- ¦ ¦ ¦дохода --+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦-------------------------¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦------------------------- Ставка налога ----- ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- ¦ -----------------------+------------------------------------------------------ Форма 1011DT(2002) Стр. 2 ------------------------------------------------------------------------------ ¦3.¦ Вид дохода ----------------------------------- Номер ----- ¦ +--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------- --+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- ¦ ¦ доход ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ Полный адрес ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------- ¦ ¦ ИНН --------------------- КПП ------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦ ¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦ ¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------- --+-+-+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Общая сумма дохода до ¦-------------------------¦ Код валюты ¦ ¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦целых единицах валюты)¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------- ¦ ¦ ¦Дата -------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- ¦ ¦ ¦дохода --+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+ ¦ ¦ Сумма удержанного ¦-------------------------¦ ¦ ¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ +----------------------+-------------------------+---------------------------+ ¦ Сумма налога, ¦------------------------- Ставка налога ----- ¦ ¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- ¦ -----------------------+------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦Федерации; ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось ¦ ¦фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ ¦ ¦-------------- ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦ ¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦-------------- ------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ------------------------------------- ¦ ¦ ------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ¦ ------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ МНС РФ от 15.01.2002 № БГ-3-23/13 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
Похожие документы
- Инструкции банку-корреспонденту на выдачу гарантии возврата денежных средств против контр-гарантии
- Форма акта возврата архивных документов собственнику в архивном фонде Российской Федерации, государственных и муниципальных архивах, музеях и библиотеках, организациях российской академии наук
- Ведомость выдачи и возврата экзаменационных материалов по аудиториям пункта проведения ЕГЭ (ППЭ)
- Форма заявления о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного сбора в отношении колесных транспортных средств и (или) шасси
- Форма заявки о фиксации в ЕГАИС информации об отгрузке продукции (в том числе на экспорт и возврат) и информации о получении продукции (в том числе возврат)
